보험사기 예방활동 강화해 피해 예방
[화이트페이퍼=김은경 기자] 금융감독원은 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부하는 경우 보험사고 조사를 진행하는 등 보험금 지급 절차를 강화하기로 했다. 이어 보험금 누수 방지를 위해 보험사기가 의심되는 사안에 대해서 가이드라인도 만들었다.
27일 금감원 '보험사기 예방 모범규준' 개정 예고에 따르면 금감원은 보험금 누수를 방지하면서 동시에 보험금 지급 지연으로 소비자 피해가 발생하지 않도록 ‘보험사기 예방 모범규준’을 개정하기로 했다.
지난해 11월부터 금감원과 보험업계가 논의한 내용을 바탕으로 보험사기 의심 보험금 청구건의 선정기준이 만들어졌다. 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙은 ▲치료근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원목적 불명확 ▲비합리적인 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관이다.
보험사는 위 요건에 해당하는 경우 추가 질병치료 근거를 확보하거나 의료자문을 통해 보험금 지급사유에 해당하는지를 조사한다. 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관의 판단을 거쳐 보상여부를 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치가 이뤄진다.
정당한 보험금 청구권자 권익을 보호하는 차원에서 보험사고 조사대상 선정기준을 보험회사 홈페이지에 공시하고 보험계약자에게 별도 안내할 예정이다.
보험사고 조사대상은 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고, 정당한 보험금 청구는 지연지급시 지연이자도 같이 주도록 의무화한다. 또한 보험금 삭감‧부지급의 경우 사유와 피해 구제절차를 안내해야 한다.
보험사기 예방활동도 강화한다. 보험금 지급부서 이외 계약심사와 민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하도록 유도하기로 했다. 보험사기 유발요인 분석결과에 대한 환류업무 총괄과 검토 부서 등의 역할을 명확히 분석해 분석정보 환류방식을 체계화한다.
보험사기 대응의 객관성을 확보하기 위해 보험사기 영향도 평가 대상과 기간 등을 개선하고, 관련 평가 위원회 운영의 실효성도 강화한다.
금감원 관계자는 "앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하면서 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정이다"고 전했다.
